2010, Aprile
Legislatura 16 - 12esima Commissione permanente - Resoconto sommario n. 161 del 15/04/2010
Prof Giampiero Ausili Cefaro, professore ordinario di Radioterapia Università Gabriele D'Annunzio di Chieti
Prof Marco Rosselli Del Turco, presidente della Società Europea degli specialisti al seno (EUSOMA).
IGIENE E SANITA' GIOVEDÌ 15 APRILE 2010 Seduta 161 Presidenza del Presidente Il professor AUSILI CEFARO svolge una relazione in merito alle criticità connesse all'utilizzo della radioterapia nell'ambito del trattamento del tumore alla mammella, con particolare riferimento ai programmi di screening e alla realizzazione di apposite breast unit. Al riguardo sottolinea l'avvenuto incremento dal punto di vista numerico dei centri specializzati sul territorio, soprattutto nelle zone del centro-Sud: si registra infatti una fase di progressiva espansione delle strutture dedicate, soprattutto nell'ambito di aree prima interessate da ampi fenomeni di mobilità sanitaria attiva. In merito all'adeguatezza di tali centri specializzati, nel riservarsi di offrire elementi più dettagliati in una fase successiva, dato che i criteri preposti al controllo di qualità sono attualmente in corso di miglioramento, rileva che si registra comunque un trend positivo soprattutto per quanto riguarda l'attuazione dei programmi di screening mammografico. Il professor ROSSELLI DEL TURCO sottolinea in primo luogo l'importanza della prevenzione primaria nelle malattie croniche, poiché l'andamento demografico impone un'attenzione sicuramente maggiore di quella attuale, viste le esigue risorse investite dal Servizio sanitario nazionale nel settore rispetto a quanto destinato alla cura e all'assistenza. Al riguardo, nel rilevare l'esigenza di una maggiore univocità di indirizzi, prospetta l'ipotesi di istituire una sorta di osservatorio nazionale sulla prevenzione finalizzato alla raccolta di dati provenienti dalla ricerca clinica, dall'analisi dei fattori di rischio e dalla farmaco-prevenzione. In ambito senologico occorre sviluppare il tema dell'incidenza del tumore alla mammella e dei connessi fattori di rischio, poiché a fronte dei rilevanti successi sul piano della diagnosi e del trattamento, molto resta ancora da approfondire sul versante della prevenzione, principalmente attraverso lo screening mammografico. In proposito, non è in discussione l'efficacia dello strumento adoperato, nonostante le critiche sui possibili effetti da sovradiagnosi, ma occorre concentrare gli sforzi sulle modalità organizzative dei relativi programmi, specialmente nel Sud Italia, anche favorendo l'attività clinica spontanea e uniformando le condizioni di accesso. Segnala quindi che è stata avviata una riflessione circa l'esigenza di estendere l'invito fino ai settantaquattro anni nonché di facilitare l'accesso alla diagnosi preventiva da parte delle giovanissime, facendo presente che sulle donne portatrici di problematiche ad alto rischio è preferibile associare anche la risonanza magnetica. Per quanto concerne percorsi terapeutici, posto che la sopravvivenza dei centri specialistici è maggiore rispetto a strutture che offrono trattamenti non specificamente appropriati, da parte europea è pervenuto l'invito a istituire, presso le strutture ospedaliere, idonee breast unit, quali servizi interdisciplinari composti da specialisti dedicati al trattamento e alla cura del tumore alla mammella. Al riguardo, sarebbe auspicabile avviare un Piano nazionale per la realizzazione di strutture specialistiche - senza un conseguente incremento dei costi poiché si potrebbero razionalizzare le esperienze già esistenti - e ricorrere a specifiche misure di certificazione di qualità secondo l'esperienza dell'EUSOMA, nella prospettiva di pervenire alla istituzione, entro il 2011, di una unità certificata per regione. Si apre il dibattito. La senatrice BIANCONI (PdL) chiede al professor Ausili di fornire una panoramica degli ultimi anni relativamente al problema del tumore alla mammella e dell'applicazione della radioterapia, con l'indicazione dei punti di forza e di debolezza. In particolare, sollecita una valutazione scientifica sulla radioterapia intraoperatoria. Chiede quindi al professor Rosselli alcune delucidazioni in merito allo screening per le donne al di sopra dei quaranta anni e per quelle più giovani: si tratta certamente di una fascia di popolazione che va intercettata e, in tal senso, bisognerebbe comprendere come l'adesione spontanea a tali test possa essere incentivata, magari attraverso il coinvolgimento del ginecologo, del medico di medicina generale, nonché con la predisposizione di linee-guida che rendano più accessibile questo servizio. In tale ottica, bisognerebbe capire se all'interno dei dati di adesione al test nell'ambito dei programmi previsti siano ricompresi anche i dati collegati ad una adesione spontanea da parte delle donne. Per quanto concerne poi l'istituzione delle breast unit - che, sulla base di quanto stabilito dall'Unione Europea, dovrebbero essere attivate entro il 2016 - chiede in che modo possano essere formulate apposite linee-guida, soprattutto per superare gli attuali problemi di certificazione di tali strutture. Potrebbe essere utile sapere se tali difficoltà dipendono da ragioni burocratiche od al fatto che tale certificazione non è elaborata in lingua madre. Dopo aver chiesto ragguagli anche circa l'unica unità che risulta certificata in Italia e sui motivi per cui solo in alcuni Paesi europei sono state certificate breast unit, richiede ulteriori chiarimenti anche sull'approccio multidisciplinare necessario nel trattamento del tumore alla mammella, con particolare riferimento all'impatto di tale approccio sulle società scientifiche. Il presidente TOMASSINI chiede al professor Ausili di fornire un inquadramento delle nuove tecnologie oggi disponibili nella cura del tumore alla mammella, con particolare riferimento alla possibilità di scegliere la radioterapia, la chemioterapia o una combinazione di entrambi i trattamenti. Dopo aver richiesto ulteriori ragguagli anche sull'impiego della radioterapia nell'ambito delle cure palliative, invita il professor Rosselli a svolgere un'analisi più dettagliata in merito alla diffusione delle breast unit, di per sé senz'altro apprezzabile, sebbene la previsione di un Piano nazionale può suscitare qualche perplessità. Infatti, a suo avviso, prima di concepire un quadro programmatorio bisognerebbe prospettare un congruo periodo di transizione e un preciso percorso al termine del quale si perviene alla costituzione di tali strutture. D'altro canto, sono già presenti diversi centri di eccellenza che attirano i pazienti: l'obiettivo, tuttavia, resta quello di garantire una adeguata copertura territoriale, attraverso dotazioni e strumenti appropriati. Infine, chiede una valutazione dei soggetti auditi anche sulla applicabilità in Italia del modello anglosassone che, opportunamente, attribuisce alle università il compito della formazione e alle società scientifiche quello dell'accreditamento. Il professor AUSILI CEFARO, nel riservarsi di fornire i dati richiesti sull'impiego della radioterapia per la cura del tumore alla mammella, rileva che esistono diversi studi sulla applicazione della radioterapia intraoperatoria, la quale però resta in attesa di maggiori evidenze cliniche. Questo tema, peraltro, fornisce lo spunto per chiarire come non bisogna confondere la sperimentazione con quei trattamenti che presentano una pratica clinica già affidabile. Dopo aver svolto ulteriori valutazioni sulla radioterapia esterna e sulla radioterapia applicata nell'ambito delle cure palliative, si sofferma sul ruolo delle nuove tecnologie: a suo giudizio, è certamente un compito delle società scientifiche stabilire quali di queste nuove applicazioni siano davvero efficaci perché molto spesso i pazienti sono attirati dalla novità della tecnologia, andando incontro a costi elevati o a risultati non sempre soddisfacenti. Il presidente TOMASSINI, nel condividere le affermazioni da ultimo riportate dal professor Ausili Cefaro, sottolinea che, anche il mondo politico, oltre alle società scientifiche, deve in qualche modo intervenire per evitare che l'impiego di tecnologie sempre più sofisticate risponda soltanto alla necessità di adattarsi alla moda del momento, senza reali benefici per i pazienti e i malati. Il professor AUSILI CEFARO, nel concordare con il Presidente che le società scientifiche possono svolgere un ruolo utile a supporto del decisore politico, fornisce alcuni elementi informativi circa l'uso combinato di radioterapia e chemioterapia, ribadendo che laddove risultano sussistenti sufficienti ragioni cliniche non vi sono particolari problemi nella scelta di tale tecnica. Dopo aver sottolineato la rilevanza di linee-guida, condivide l'esigenza che l'istituzione delle breast unit avvenga solo dopo un preciso percorso, articolato in più passaggi: la scadenza fissata al 2016 deve dunque costituire l'occasione anche per un cambio di mentalità culturale in modo che la costituzione di tali strutture non si risolva con la apposizione di una semplice etichetta. Il professor ROSSELLI DEL TURCO, rispondendo ai quesiti emersi nel corso del dibattito, fa presente che allo stato attuale sussistono ampi dati raccolti nell'ambito delle adesioni spontanee a procedure di screening mammografico, oltre a quelli acquisiti su invito. Ritiene tuttavia necessario perseguire l'obiettivo di una piena prevenzione, con la copertura delle fasce d'età interessate dallo screening programmato e dall'adesione spontanea. A suo avviso, per la mammografia occorrerebbe eliminare in primo luogo le liste d'attesa, garantendo un canale preferenziale governato da protocolli certificati. Quanto alle problematiche connesse alla certificazione EUSOMA, osserva come sussista una forma di competizione commerciale da parte delle strutture private in ragione degli elevati costi di adeguamento, unita al fatto che in Italia le strutture ospedaliere sono tradizionalmente ostili a forme di ingerenza dall'esterno. In merito al ruolo delle società scientifiche nell'ambito dell'istituzione di breast unit, è emersa una maggiore attenzione per la diagnostica senologica da parte dei radiologi, fermo restando che l'unità chirurgica di riferimento dovrà presentare un'articolazione multidisciplinare, con l'intervento, oltre alla chirurgia, anche della radiologia, della patologia e della chirurgia plastica, nella prospettiva di elaborare, in modo collegiale, il trattamento ritenuto più idoneo per la paziente. Nel sottolineare come una risposta adeguata sul territorio corrisponderebbe ad una distribuzione su base provinciale delle breast unit, nell'ambito delle nuove tecnologie nel settore sanitario reputa opportuno assegnare un ruolo prioritario alle società scientifiche nello studio di un sistema di validazione delle strumentazioni innovative da introdurre sul mercato, dedicando una maggiore attenzione alla prova dei risultati clinici. Audizione consultabile anche al sito del Senato della Repubblica